異議申し立て事例 後遺障害の異議申し立ての仕方など
ご不明な点がある方はまずは一度、ご相談ください。

後遺障害の異議申し立て(再請求)とは

後遺障害再請求(いわゆる異議申立て)の方法

後遺障害の認定結果に疑問がある場合、何度でも(※)手続きを行うことができます。
再請求(いわゆる異議申立て)は、下記の二通りがあります。 ※時効には注意

事前認定

事前認定とは、任意保険会社が等級認定手続を行ってくれる場合をいいます。
任意保険会社が保険金を支払う場合、自賠責保険分も併せて支払うことがあります(「一括払い」といいます)。
任意保険会社はこの支払った自賠責保険分を後で自賠責保険会社へ請求するのですが、いざ請求したところ支払った金額よりも低い等級認定では非常に困るため、保険金を支払う前に自賠責保険会社へ後遺障害等級認定を確認します。

  • メリット

    手続のすべてを任意保険会社が行います。
    したがって、被害者自ら書類や資料を揃える手間がいりません。

  • デメリット

    被害者に有利な等級認定手続を期待することは困難です。
    認定された後遺障害の等級は、慰謝料・逸失利益等に強い影響を及ぼします。
    そして、等級が上がれば自賠責保険のみならず任意保険会社の支払額も上昇することになるわけです。
    営利法人である任意保険会社に対し、自らの支払額が大きくなるような申請は期待できません。

被害者請求

任意保険会社が行う事前認定に対し、被害者請求とは、
被害者自らが自賠責保険会社へ申請する後遺障害等級認定手続のことです。

  • メリット

    手続の透明性申請する書類の全てを被害者が用意するため、事前認定に比べて手続が透明です。

    保険金の先払い申請する書類の全てを被害者が用意するため、事前認定に比べて手続が透明です。

  • デメリット

    被害者に有利な等級認定手続を期待することは困難です。
    認定された後遺障害の等級は、慰謝料・逸失利益等に強い影響を及ぼします。
    そして、等級が上がれば自賠責保険のみならず任意保険会社の支払額も上昇することになるわけです。
    営利法人である任意保険会社に対し、自らの支払額が大きくなるような申請は期待できません。

「再請求(いわゆる異議申立て)」(後遺障害)の注意点

一般的に持つべき法律常識的な知識として・・・

判断は第三者機関による
公法人である損害保険料率算出機構が認定判断を行っております(但しJAを除く)。
また、“再請求(いわゆる異議申立て)”については末端の調査事務所ではなく、地区本部(全国9か所)や
本部(東京都千代田区神田錦町)に設置されている審査会で扱われます。
事前認定、被害者請求のどちらでもOK
“異議申立”は、基本的に、一括社(任意保険会社)経由の事前認定で行うことも、自賠社経由の被害者請求で行うことも、どちらでもできます。
実は、自賠法上“異議申立”は存在していない。
単なる“再請求”である
自賠法上、不服申し立てに該当する手続きは、指定紛争処理機関(財団法人 自賠責保険・共済紛争処理機構)における調停の申立手続です。
後遺障害の“異議申立”というと、紛争性のあるものと一部、誤解がありますが、自賠法上、異議申立の規定は存在しておりません。
したがって、被害者請求で行う場合、単なる“再請求”ということになります。つまり、新しい医証などをそろえて、被害者請求をもう一度行うということです。 たとえば外国人が日本での在留資格認定証明書の本人申請を行い、認定されないことがあります。
そこで、行政書士(申請取次行政書士)に依頼して、“再申請”することがありますが、このことを“異議申立”ということはありません。
同様に、自賠責保険の被害者請求を再度行うことは“再請求”です。しかし、業界の慣例として、“異議申立”という言葉が使用されております。
この“異議申立”という言葉の使用は、潜在的に、被害者が権利行使する際の心理的障壁となっていると考えられます。後遺障害の“異議申立”は、もっと気軽に考えるべきだと思われます。
休業損害は
誰でも請求できるの!?

むちうちで異議申立てをする場合、後遺障害非該当を14級に、後遺障害等級14級を12級にというように、等級の変更を狙うことになります。
そのためには、1回目の後遺障害等級認定結果の理由を詳細に分析し、異議申立書を作成することが大事になります。
14級や12級が否定される場合、3つの典型的な等級を否定する理由がありますので、その内容とどのように対策を講じていくかを順にご紹介します。

14級・12級の獲得

「提出の画像上、外傷性の明らかな異常所見がない」外傷性の明らかな異常所見がなくても14級が認められる可能性は十分にあります。
また、自賠責が十分な審査をしていない可能性がありますので、医師に画像所見の分析をしてもらって、
14級、12級獲得のための対策を講じる必要があります。
「自覚症状を裏付ける有意な神経学的な異常所見に乏しい」神経学的な異常所見とは、ジャクソンテスト(首)、
スパーリングテスト(首)、SLRテスト(腰)、腱反射、徒手筋力テストなどの検査で異常が出ていることを意味します。
まず、後遺障害診断書作成時に、医師がこれらの検査を実施していなければ、異常所見に乏しいことは当たり前になってしまいますので、
再確認することが必要です。

  • 12級の獲得について

    神経学的な異常所見がなければ、12級を獲得することは難しいので、12級を狙う場合には、治療中の神経学的な検査の結果も合わせて、詳細に神経学的な検査結果を検討する必要があります。

    神経学的な異常所見が重要
  • 14級の獲得について

    14級に関しては、神経学的な異常所見に乏しくても、治療 経過、症状の推移等から認められる可能性はありますので、そこで対策を講じる必要があります。
    「治療経過、症状の推移等を勘案した結果、将来においても回復が困難と見込まれる障害とは捉えがたい」これは後遺障害非該当に特有の理由ですが、自賠責が、治療経過、症状の推移を十分に検討していない可能性がありますので、治療経過、症状の推移に関する資料を整えて、異議を申し立てることになります。

    治療経過、症状の推移に関する 資料の整えが重要

異議申し立て事例

骨折・腱損傷
UさんHさんSさん
傷病名 右脛骨高原骨折,右腓骨近位骨折(後の右膝関節の外反動揺性) 左前腕骨遠位端骨折(後の疼痛) 右脛骨高原骨折(後の疼痛)
異議申立前の等級 12級 14級 14級
異議申立後の等級 10級 12級 12級
異議申立にあたって工夫したこと、ポイント等 動揺性判断において自賠責が重視する膝のストレスX-Pの所見に関して、担当医から有意な医学的意見を獲得し、異議申立において援用した 症状固定後も通院が相当期間継続したこと等を踏まえ、症状固定前の医療記録に加えて固定後の医療記録も精査の上、担当医と面談を行い、異議申立書において神経分布が多いとされる患部の特徴を強調した 12級獲得に向けてポイントを絞った上で、担当医に質問書兼回答書を送付し、画像所見と整合した自覚症状が残存していること等の医学的裏付けを得た
増額金額 ※未決 ¥12,000,000 ¥6,300,000
高次脳機能障害
Jさん
傷病名高次脳機能障害
異議申立前の等級7級
異議申立後の等級5級
異議申立にあたって工夫したこと、ポイント等依頼者の家族や担当医と綿密な打ち合わせを重ねたことに加え、高次脳機能障害に関して高度の専門性を備えた医師にセカンドオピニオンを求めるなど、自賠責における高次脳機能障害の等級認定システムを熟知した上で、依頼者の症状の可視化に向けた準備を徹底した
増額金額¥30,000,000
脊髄損傷
Mさん(※ただし、労災)
傷病名脊髄損傷
異議申立前の等級10級
異議申立後の等級9級
異議申立にあたって工夫したこと、ポイント等当初の等級認定理由を詳細に分析し、依頼者の症状を直接丁寧に確認することで、脊髄損傷による麻痺の程度等を正確に捉え直した
増額金額¥1,200,000