保険会社から症状固定と言われたら

1 症状固定を巡る問題点
あなたのお怪我は本当に症状固定していますか?

保険会社から,「あなたの怪我は、症状固定に至っていますので、今後治療費・休業損害は支払いません。」と言われたら,どうすべきでしょうか?

保険会社に従う必要はありません。

あくまでも法的に症状固定に至っているか,被害者にとって不利ではないかについて,被害者の立場に立って検討すべきです。
もしまだ痛みが残っていて治療を受けたいと希望するのであれば,安易に症状固定すべきではありません。
症状固定後の治療費・傷害慰謝料をもらえないばかりか,後遺障害として認定されない危険性すらあります。

症状固定とは?

「症状固定」とは,傷病に対して行われる医学上一般に承認された治療方法をもってしても、その効果が期待し得ない状態で、かつ、残存する症状が自然的経過によって到達すると認められる最終の状態に達した時の事を言います。
具体的には、

  • 衝撃の程度
  • 治療期間
  • その傷病に対して行われる一般的な治療とその期間
  • 症状及び
    治療内容の推移
  • 症状固定診断の経緯

などの事情を考慮して決められます。
※これらの事情を踏まえた主治医の判断が尊重される傾向にあります。

被害者を無視した保険会社の主張

保険会社は,治療費等の支払いを抑制,後遺障害が認められにくくするために,
3ヶ月,6ヶ月と自社の都合だけで勝手に症状固定だと主張して治療費の支払いを
打ち切ってきます。たとえば,むち打ち症状の被害者に対しては,
「他覚的所見のないむち打ち症状は3ヶ月で治るはず」と,被害者の
症状や治療状況など一切無視です。そもそもどれぐらいの治療期間が必要なのかを
形式的・画一的に決定することはできません。
事故から1年が過ぎてもむち打ち症の痛み に苦しめられて通院されている方は
たくさんおられます。

症状固定=症状が変わらなくなったとき ではありません

症状固定の概念を理解していないのか(わざとなのか),「症状が変わらない状況が続いている。」として,症状固定を主張してくる保険
会社の担当者もいます。しかしそれは間違いです。
人は「症状固定」という単語から「症状が変わらなくなったとき」と連想してしまいがちです。

保険会社が症状固定と通告して治療費支払いを停止したとしても,自賠責保険に被害者請求をすれば治療費の支払いを受けられる場合が多く
あります。 (ただし限度額120万円)また健康保険を利用すれば自己負担額を軽減して通院することもできます。
このように通院を継続させていれば,裁判所がその通院を 追認してくれる可能性が高まり,後遺障害も認定され易くなります。
いずにしても保険会社の言いなりになって「症状固定」としてしまうと,被害者にとって良い結果にならない事がほとんどです。
保険会社から「症状固定」と言われたら,すぐに弁護士に相談してみて下さい。

2 医師に症状固定と言われたら?
主治医の診断が尊重されるのが基本です。
保険会社から症状固定という主張が出た場合には,主治医に確認してみましょう。
ただし,症状固定という概念自体は医学用語にはないようで,主治医も「むちうち
はだいたい6カ月で打ち切るのが通常だから」と保険会社の主張を鵜呑みにして
しまっているケースもあります。
以下の3つの選択肢から選ぶことになりますが,重要な問題ですので
専門の弁護士に相談しながら決めるのがよいでしょう。

保険会社の症状固定の主張を
受け入れ治療を終了する
(⇒後遺障害の等級申請へ)

主治医が症状固定未了との
診断をしているので治療続行する
(⇒保険会社の治療費支払い打切りのため
健康保険を利用しながら通院する。)

主治医が症状固定との診断をしているが
納得できないので別の病院を受診する
(セカンドオピニオン)
⇒別の医師が症状固定でないと診断した場合
その病院で健康保険を使って治療を継続する

被害者としては,立て替えた治療費が補償対象になるかどうかで,方針を選択したくなると思います。
ですが,やはりお身体,治療を基本として,まだ治療を続けたいか,いま治療を打ち切れば状態が悪くならないかなどを踏まえて検討していただけたらと思います。健康保険を利用すればそこまで高額なものにはなりませんし,自賠責保険の利用などでその負担も軽減することができます。